1. Який ваш поштовий індекс?
2. Яку освіту ви отримали?
   якусь середню школу Випускник середньої школи Загальноосвітня підготовка Якийсь коледж Професійний / професійно-технічний ступінь Ступінь молодшого спеціаліста Ступінь бакалавра Ступінь магістра Ступінь доктора
3. Скільки грошей ви заробляєте за рік, не враховуючи стягування податків? Не включайте прибуток свого чоловіка/жінки та будь-яких інших осіб, що проживають з вами.
   $0 - 10,999 $11,000 - 19,999 $20,000 - 29,999 $30,000 - 39,999 $40,000 - 49,999 $50,000 or over Безробітний (-а)
4. Скільки у вас дітей?
   Не маю дітей 1 2 3 4 5 6 Більше 6
5. Скільки років ви одружені?
   Менше 1 року 1 – 5 років 5 – 10 років Більше 10 років Розлучений (-а)
6. Де ви найчастіше користуєтеся Інтернетом?
   Вдома На роботі В громадській бібліотеці В будівлі суду Вдома у друзів або родичів Інше (вкажіть нижче)
7. Чи спілкувалися ви з юристом або чи отримували безкоштовні юридичні послуги з приводу вашої справи?
   
   Так Ні
   1. Оскільки ви відповіли ТАК на питання 7, чому ви хочете представляти себе? (Виберіть той, який найкраще відповідає вашій ситуації.)
      Занадто дорого У юриста виник конфлікт Особисті причини Мені це не сподобалось Я думаю, що можу представляти себе Жодні з вищезазначених
   2. Оскільки ви відповіли НІ на запитання 7, чому ви хочете представляти себе? (Виберіть той, який найкраще відповідає вашій ситуації.)
      Я хочу найняти адвоката, але я не можу собі цього дозволити Я можу дозволити собі найняти адвоката, але найняти його не хочу Я думаю, що можу представляти себе Жодні з вищезазначених
8. Який вид сімейної справи ви маєте намір подати до суду? (Виберіть всі варіанти, які вам підходять)
   Розлучення Питання зміни опіки Захисний припис (Побутове насилля) Батьківські права Аліменти на дитину Відвідання сім’ї Зміна прізвища Зміна Виконання приписів Інше (вкажіть нижче)

Дайте відповідь на наступні запитання, використовуючи шкалу, починаючи від «категорично не погоджуюсь» до «повністю погоджуюсь»:

9. На сайті самостійного представництва було легко знайти те, що я шукав (-ла).
   
   Категорично не погоджуюсь Не погоджуюсь Не знаю Погоджуюсь Повністю погоджуюсь Жодна з відповідей
10. Надану інформацію було легко зрозуміти.
    
    Категорично не погоджуюсь Не погоджуюсь Не знаю Погоджуюсь Повністю погоджуюсь Жодна з відповідей
11. Без наданої інформації я не б так не підготувався (-лася) до суду.
    
    Категорично не погоджуюсь Не погоджуюсь Не знаю Погоджуюсь Повністю погоджуюсь Жодна з відповідей
12. Було легко дізнатися про форми, які мені були необхідні.
    
    Категорично не погоджуюсь Не погоджуюсь Не знаю Погоджуюсь Повністю погоджуюсь Жодна з відповідей
13. Форми були легкі у використанні.
    
    Категорично не погоджуюсь Не погоджуюсь Не знаю Погоджуюсь Повністю погоджуюсь Жодна з відповідей
14. Після ознайомлення з усією інформацією на цьому сайті, я відчуваю себе більш готовим (-ою) до самостійного представництва у суді.
    
    Категорично не погоджуюсь Не погоджуюсь Не знаю Погоджуюсь Повністю погоджуюсь Жодна з відповідей